活动确认书号

202112020536491

职工姓名

性别

联系方式

职工个人

申  请

身份证号

住院地点

住院时间

     年    月     日  —     年    月    日，  共      天

诊断结果

申请人（签字）：                                            年    月    日

开户银行

支行名称

银行账号

所附材料共 件：

£身份证复印件  □入院记录（病例首页） □出院记录（小结） £疾病证明  □（病理）检查报告

□城镇职工医保结算单（医保报销凭据）   □住院收费票据    □费用明细清单  □职工本人银行卡复印件及开户行信息    □其  它：                        。

职工所在单位信息核对及意见：

                                                                  单位(签章)

                                                                 年   月   日

办事处（代办点）审核情况：

一、经审核，该职工提供的资料符合申请条件，住院天数： ， 医疗费用总金额： ，基本医疗报销金额 ： ， 统筹自付金额： ，符合职工医疗互助报销金额： 。

二、互助金报销：

1、住院医疗（住院+重疾）： ；

2、住院津贴（津贴+重疾）： ； 3、重大疾病： ；

4、女职工特殊疾病： ； 5、意外伤害： 。

合计（小写）：     （大写）：    万    仟   佰   拾   元  角

负责人：         经办人： 代办点(签章)

                                                        年   月   日

办事处审核意见(签章)：

负责人：         经办人：

年    月    日

省互助中心意见(签章)：

负责人：        复核人：      审核人：

年    月    日

分管领导意见：

年     月    日

                           (盖章)

                        年   月   日

备注栏：