活动确认书号

职工姓名

性别

联系方式

职工个人

申  请

身份证号

住院地点

住院时间

      年    月     日  —     年    月    日，  共      天

诊断结果

申请人（签字）：                                            年    月    日

开户银行

支行名称

银行账号

所附材料共     件：

£身份证复印件  □入院记录（病例首页） □出院记录（小结） £疾病证明  □（病理）检查报告

□城镇职工医保结算单（医保报销凭据）   □住院收费票据    □费用明细清单  □职工本人银行卡复印件及开户行信息    □其  它：                     

职工所在单位信息核对及意见：

                                                                   单位(签章)

                                                                  年   月   日

县（区）经办机构审核情况：

一、经审核，该职工提供的资料符合申请条件，住院天数：          ， 医疗费用总金额：          ，基本医疗报销金额 ：           ， 统筹自付金额：          ，符合职工医疗互助报销金额：              。

二、互助金报销：

1、住院医疗（住院+重疾）：                                                                            ；

2、住院津贴（津贴+重疾）：                          ； 3、重大疾病：                                  ；

4、女职工特殊疾病：                                ； 5、意外伤害：                                  。

合计（小写）：          （大写）：    万    仟   佰   拾   元  角

负责人：             经办人：                经办机构(签章)

                                                         年   月   日

市州、产业（行业）经办机构审核意见(签章)：

负责人：         经办人：

年    月    日

省互助中心意见(签章)：

办事处意见（签章）：

负责人：

复核人：

审核人：

年   月   日

负责人：

复核人：

审核人：

年   月   日

分管领导意见：

年   月   日  

备注：

备注：