贵州省职工医疗互助活动给付申请书(2022年新版)

作者: 时间:2022-03-22 点击数:

贵州省职工医疗互助活动给付申请书

     住院医疗、住院津贴…… 项目


单 位 名 称

安顺学院

互助期限

2022-01-23 至 2023-01-22

活动确认书号



职工姓名


性别


联系方式


职工个人

申  请

身份证号


住院地点


住院时间

     年    月     日  —     年    月    日,  共      天

诊断结果


申请人(签字):                                            年    月    日

开户银行


支行名称


银行账号


所附材料共 件:

£身份证复印件  □入院记录(病例首页) □出院记录(小结) £疾病证明  □(病理)检查报告

□城镇职工医保结算单(医保报销凭据)   □住院收费票据    □费用明细清单  □职工本人银行卡复印件及开户行信息    □其  它:                        。

职工所在单位信息核对及意见:


                                                                  单位(签章)

                                                                 年   月   日

办事处(代办点)审核情况:

一、经审核,该职工提供的资料符合申请条件,住院天数: , 医疗费用总金额: ,基本医疗报销金额 : , 统筹自付金额: ,符合职工医疗互助报销金额:

二、互助金报销:

1、住院医疗(住院+重疾):

2、住院津贴(津贴+重疾): ; 3、重大疾病:

4、女职工特殊疾病: ; 5、意外伤害:

合计(小写):     (大写):    万    仟   佰   拾   元  角

负责人:         经办人: 代办点(签章)

                                                        年   月   日


办事处审核意见(签章):





负责人:         经办人:


年    月    日


省互助中心意见(签章):





负责人:        复核人:      审核人:


年    月    日

分管领导意见:



年     月    日


                           (盖章)

                        年   月   日

备注栏: